Historia clínica
La historia clínica de cada paciente es una sucesión de entradas, una por visita, con los apartados que escribe el profesional (anamnesis, exploración, diagnóstico, tratamiento, evolución…). Cada entrada pertenece a un problema (el motivo de consulta).
La historia está protegida por la clave de seguridad del profesional: el programa la pide antes de mostrarla, modificarla o eliminar una entrada, y anota cada acceso y cada cambio en el registro de seguridad.
Identificarse
La ventana Identificación aparece cada vez que se abre la historia:
- Elige tu Profesional (si vienes de una cita, ya está elegido).
- Escribe tu Clave Seguridad y pulsa Identificar.
Si la clave no es correcta, el programa avisa y deja reintentarlo; al tercer intento fallido se cancela. Cada identificación correcta queda en el registro de seguridad con el profesional, el usuario del programa y el paciente.
La clave se asigna en la ficha del profesional (ver Profesionales). Cada profesional debe tener la suya y no compartirla.
Consultar la historia
Mostrar Historia Clínica (menú de la cita en la agenda) o Mostrar Historia (ficha del paciente, pestaña Historia Clínica) piden la clave y muestran toda la historia del paciente, de la más antigua a la más reciente: para cada entrada, la fecha, el profesional y los apartados escritos. Es de solo lectura.
En la barra: Actualizar y Paciente (abre la ficha del paciente).
La pestaña Historia Clínica del paciente
En la ficha del paciente, la pestaña Historia Clínica lista las entradas (fecha, especialidad, profesional, aseguradora y autorización), de la más reciente a la más antigua. Modificar (o doble clic) abre la entrada, Eliminar la borra y Mostrar Historia la muestra completa. Todas piden la clave.
Añadir la entrada de una visita
La entrada de la historia se escribe desde la cita, cuando la visita ya ha empezado:
- En la agenda, botón derecho sobre la cita › Insertar Historia.
- Si el paciente no tiene ningún problema abierto, se abre primero el Detalle Problema para crearlo: escribe la Fecha Inicio y el Detalle (el motivo de consulta, por ejemplo «Lumbalgia») y pulsa Guardar.
- Identifícate con tu clave de seguridad.
- Se abre el Detalle Historia, con los datos de la visita ya puestos: Fecha, Hora, A Hora, Profesional, Especialidad, Autorización Aseguradora y una Referencia opcional. En la misma ventana se ve la historia anterior del paciente; Ver Historia la abre completa.
- Escribe cada apartado en su pestaña: un título opcional y el texto, con formato.
- Pulsa Aceptar.
Si vuelves a pulsar Insertar Historia en la misma cita, se abre la entrada ya escrita para completarla. Si cancelas al crearla, la entrada no se guarda.
Problemas (motivos de consulta)
Cada entrada se asocia a un problema del paciente. En el Detalle Historia, el apartado Problema muestra el problema actual con su Fecha Inicio y su Estado, que se calcula según el tiempo transcurrido desde el inicio:
| Estado | Duración | Color |
|---|---|---|
| Agudo | hasta 3 meses | verde |
| Subagudo | de 3 a 6 meses | naranja |
| Crónico | más de 6 meses | rojo |
Los botones junto al problema permiten modificarlo, crear uno nuevo (por ejemplo, si el paciente viene por otro motivo) o elegir otro de los problemas del paciente (Mostrar problemas finalizados. incluye los cerrados).
El Detalle Problema tiene Fecha Inicio, Fecha Final, Problema finalizado., Detalle y Observaciones. Cuando el paciente recibe el alta de ese problema, ábrelo, marca Problema finalizado. con la Fecha Final y guarda: las nuevas entradas del paciente pedirán un problema nuevo.
Eliminar una entrada
- Ficha del paciente › pestaña Historia Clínica.
- Selecciona la entrada y pulsa Eliminar.
- Identifícate con tu clave.
La entrada y sus apartados se borran definitivamente y la cita vuelve a quedar sin historia. La eliminación queda en el registro de seguridad.
Registro de seguridad
Agenda › Registro Seguridad lista, por año, cada acceso a la historia clínica y cada cambio:
| Tipo | Cuándo se anota |
|---|---|
| Acceso Historia | Al identificarse para ver o abrir la historia de un paciente. |
| Añadir Historia, Modificar Historia | Al guardar una entrada de la historia. |
| Eliminar Historia | Al identificarse para eliminar una entrada. |
| Cambio Clave | Al cambiar la clave de seguridad de un profesional. |
Cada línea muestra la fecha, la Persona que se identificó (y su NIF), el Usuario del programa, el Paciente (con su NIF e historia) y el tipo. Mostrar ... (o doble clic) abre el detalle.